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bollo €16,00

         
 Al Comune di ISOLA DI CAPO RIZZUTO
Servizio SUAP ed Attività Produttive

Oggetto:	Domanda di licenza per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante su tutto il territorio nazionale (art. 69 del TULPS).

_____ sottoscritt___ ______________________________________________________________________
C H I E D E
Il rilascio della licenza, ai sensi dell’art. 69 del TULPS, approvato con R.D. 18/06/1931, n. 773, per l’attività di spettacolo viaggiante su tutto il territorio nazionale, con le attrazioni di seguito specificate:
1. _______________________________________ codice identificativo _________/_________/_________
2. _______________________________________ codice identificativo _________/_________/_________
3. _______________________________________ codice identificativo _________/_________/_________
4. _______________________________________ codice identificativo _________/_________/_________
5. _______________________________________ codice identificativo _________/_________/_________,
Al tal fine dichiara:
[_]	di essere nat___ a __________________________________________________ (_____) il __________
	residente a ____________________________________________________________________ (_____)
	in Via/Piazza ________________________________________________________________n. ______; 
[_] 	di essere di cittadinanza ___________________________________________________________;
[_]  in essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: _________________________________;
[_] 	di essere ____________________________________________________________________________
     	____________________________________________________________________________________  
	con sede legale a _______________________________________________________________ (_____)
	in via ______________________________________________________________________ n. ______; 
[_] 	di essere iscritto al registro imprese presso la Camera di Commercio di __________________________
______________________________________ al n._____________ in data _____________________;
[_]  di essere titolare di permesso di soggiorno n.___________ rilasciato dalla Questura di_____________ __________________________________ il_________________ valido fino al___________________
per i seguenti motivi___________________________________________________________________
  	che si allega in copia;
[_] 	che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (per le società vedi allegato A); 
[_] 	di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli articoli 11 e 12 del TULPS, ed in particolare:
[_] 	di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
[_] 	di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
[_] 	di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta;
[_] 	di avere provveduto all'istruzione obbligatoria dei fanciulli nei termini delle leggi vigenti;
[_] 	di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel D.M. 18.5.2007 ed in particolare che:
•	ogni attività di spettacolo viaggiante, prima di essere posta in esercizio, deve essere registrata presso il Comune nel cui ambito territoriale è avvenuta la costruzione o è previsto il primo impiego dell'attività medesima o è presente la sede sociale del gestore ed essere munita di un codice identificativo rilasciato dal medesimo Comune; 
•	le attività di spettacolo viaggiante, che hanno presentato la domanda entro il 12.12.2009, possono continuare l’attività, in attesa della registrazione, fino la 31.12.2010; se la domanda è stata presentata dopo il 12.12.2009, per poter continuare l’attività, occorre ottenere prima la registrazione e il codice identificativo;
•	in caso di cessione, vendita o dismissione dell'attività, deve essere data comunicazione al Comune che ha effettuato la registrazione e in caso di dismissione deve essere consegnata la targa con indicante il codice identificativo o certificarne l'avvenuta distruzione;
[_] 	che il recapito postale, per eventuali comunicazioni inerenti la presente dichiarazione, è il seguente: 
	Comune _____________________________________________________ (____) cap. _____________
	Via/Piazza_________________________________________________________________n. ________
    	Tel. n.________________ Fax n._______________ E-mail _____________________________
      PEC_________________________________________________________________________

Allegati:
[_] ____________________________________________________________________________________
[_] ____________________________________________________________________________________   
[_] ____________________________________________________________________________________
[_] ____________________________________________________________________________________

Data _____________________				                                     
_________________________________
Firma 

ALLEGATO A 
(solo per le società)

DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL’ART. 85 D.Lgs. n. 159/2011

Cognome ___________________________________________ Nome _______________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________________
Luogo di nascita: Stato _______________________________ Città __________________________________ (_____)
Residenza: Comune _________________________________________________________________________ (_____)
Via/Piazza ________________________________________________________ n. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste da D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 
(art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
Data ________________________							       Firma 
_______________________________________

DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL’ART. 85 D.Lgs. n. 159/2011

Cognome ___________________________________________ Nome _______________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________________
Luogo di nascita: Stato _______________________________ Città __________________________________ (_____)
Residenza: Comune _________________________________________________________________________ (_____)
Via/Piazza ________________________________________________________ n. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 
(art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
Data ________________________							       Firma 
_______________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. 
Periodo di conservazione. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Titolare del trattamento. SUAP di __________________________________________________________________.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        	    
Firma ____________________________________________